משרדינו מטפל ב- 3 סוגי ביטוחי סיעוד: ביטוח סיעודי פרטי, ביטוח סיעודי באמצעות קופת חולים אליה הוא משתייך וביטוח סיעודי דרך המוסד לביטוח לאומי.

מהו מצב סיעודי?

על פי פוליסת הביטוח, מצב סיעודי מוגדר כאי מסוגלות לבצע באופן עצמאי וללא

עזרה, (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, הקרויות

פעולות ADL, כדלקמן :

לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ ולהתגלח; לאכול ולשתות; לשלוט על

הסוגרים; ללכת.

כמו כן, עפ"י הפוליסה, מצב של "תשישות נפש"- פגיעה ביכולת הקוגנטיבית הכוללת ירידה בזיכרון, ו/או חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, כגון אלצהיימר, מוגדר אף הוא כמצב סיעודי.

מצבי תשישות נפשית כגון דמנציה, אלצהיימר וכיוצא באלו מהווים מצבים נפוצים

ההופכים קשישים רבים לסיעודיים, גם כאשר תפקודם הפיזי מצוין ומלא.

ביטוח סיעודי דרך קופת חולים:

כל אדם יכול לבטח עצמו בביטוח סיעודי שאינו פרטי, באמצעות קופת החולים אליה הוא משתייך. ביטוח זה מופעל על ידי חברות ביטוח פרטיות להן יש הסכם עם קופת החולים. כך למשל, קופת חולים כללית עובדת עם חברת הביטוח הראל, מכבי עם חברת הביטוח הפניקס ולאומית ומאוחדת עם מנורה .

הפיצוי שמוענק לחולה הסיעודי, נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח, כאשר גובה הפיצוי זהה בין הקופות (פוליסה אחידה עפ"י הנחיות המפקח על הביטוח).

על פי רוב, יקבל חולה סיעודי סכום שנע בין 3,500 שקלים ל- 5,500 שקלים בכל חודש, לשהות בבית. והסכום אף יכול להגיע עד לכדי 10,000 שקלים לשהות במוסד ובכפוף לתנאי הפוליסה.

יחד עם זאת, לא לשווא בחרו רבים לבטח עצמם דווקא בביטוח סיעודי פרטי – ביטוח סיעודי של קופות החולים מעניק פיצוי רפואי המוגבל לחמש שנים בלבד.

בביטוח סיעודי פרטי, יכול כל מבוטח לקבוע מראש את אורך הפיצוי וגובה הגמלה

שיקבל. מטבע הדברים, ביטוח סיעודי של קופות החולים זול בהשוואה לביטוח סיעודי פרטי. 

יש לציין כי מזה חצי שנה חברות הביטוח המעיטו מלשווק פוליסות סיעוד פרטיות, וזאת לאחר חישובים אקטואריים ובשל חוסר כדאיותם הכלכלית עבורן, עם העלייה בתוחלת החיים.

חברות הביטוח מנסות לדחות את התביעות הסיעודיות:

על מנת לקבל את הפיצוי החודשי הניתן לחולה סיעודי, יש להגיש תביעה נגד חברת הביטוח לקבלת הקצבה.

 על פניו, נשמע פשוט למדי – ממלאים טופס, שולחים לחברת הביטוח, וכעבור מספר חודשים מקבלים תשלום. למעשה, ההיפך הוא הנכון, והזוי ככל שזה ישמע, יש לעבור דרך ארוכה על מנת לקבל את קצבת הסיעוד הקבועה בפוליסה.

הנתונים מדברים בעד עצמם – על פי נתוני משרד האוצר, קרוב למחצית מתביעות המוגשות באופן עצמאי, נדחות על ידי חברות הביטוח. 

לרוב הסיבה לדחיית התביעה תהיה בטענה שהמבוטח אינו עונה על הגדרת מצב סיעודי על פי הפוליסה וכך, ימצא עצמו המבוטח אשר שילם פרמיה חודשית שנים רבות, ללא יכולת לממש את זכויותיו הביטוחיות בתוקף הפוליסה שברשותו. 

כיצד ניתן לוודא את הצלחת התביעה הסיעודית?

כאמור, קצבת הסיעוד חיונית להמשך חייו של החולה הסיעודי. לכן, על החולה הסיעודי לעשות כל שביכולתו על מנת שתביעת הסיעוד נגד חברת הביטוח תוכתר בהצלחה. בפועל, מבוטחים רבים ובני משפחותיהם מואסים בבירוקרטיה הרבה הקשורה לתביעה, נרתעים מחברות הביטוח, וגם ככה לא מאמינים בסיכויי הצלחת התביעה.

הם מעדיפים להשקיע את מאמציהם בטיפול הרפואי שינתן לחולה, ולהוציא כספים רבים מכיסם. במצב זה, המבוטח ובני משפחתו מוותרים למעשה על הזכויות המגיעות להן מתוקף פוליסת הביטוח שברשותו – וחבל.

אם אותם מבוטחים שוויתרו די במהירות על הפיצויים, אותם הם זכאים לקבל מחברות הביטוח, היו פונים למשרדינו ומקבלים ייצוג משפטי בתביעתם, היו נהנים מפיצוי חודשי של אלפי שקלים מידי חודש מחברות הביטוח.

במשרדינו עושים הכל על מנת שכל תביעת ביטוח בה אנחנו מייצגים תעלה יפה ותוכתר בהצלחה, מתוך מטרה אחת, והיא לסייע לכמה שיותר חולים סיעודיים לקבל את המגיע להם.

משרדינו מטפל אף בהגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי ללקוחות שהגיעו לגיל הפרישה (גברים- 67 שנים ונשים- 62 שנים), ועונים על הגדרת מצב סיעודי.משרדינו